Magistrados tem derrubado limite de sessões terapêuticas imposto pelos planos de saúde
A cobertura do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) muitas vezes é obstaculizada pelos planos de saúde. A alegação geralmente é que ultrapassam o número de sessões – de terapias e outros procedimentos – pré-determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por outro lado, a qualidade de vida da pessoa com TEA depende desse cuidado. Sobre o impasse, as famílias costumam perguntar: “O que fazer?”.
Há solução. Assim como a legislação que ampara a pessoa com TEA tem avançado, a justiça também está cada dia mais atenta a garantir o direito à saúde dessa população, composta atualmente por cerca de 2 milhões brasileiros. Se há negativa do plano de saúde para realização dos procedimentos necessários, conforme prescrição médica, o caminho que os familiares devem percorrer é judicial.
O tratamento para o autismo se dá, geralmente, de maneira multidisciplinar. Isso incorre na prescrição médica de uma série de atendimentos, com diferentes especialistas: psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, além de outros. No caso dos convênios médicos, a querela se estabelece acerca do “número limite” de sessões para cada especialidade que, em relação ao TEA, é frequentemente inferior ao prescrito.
Para efeito de exemplificação, se a ANS pré-determina a cobertura de 20 sessões de fonoaudiologia por ano e o médico prescreve 60, é comum aos planos de saúde negar os atendimentos excedentes. Contudo, aqui há um equivoco de interpretação do que diz a agência reguladora: para os convênios, essa pré-determinação é taxativa, o que, no entendimento da justiça, não é.
De acordo com a jurisprudência, essa pré-determinação da ANS é, na verdade, exemplificativa, não limitando a quantidade de sessões em determinada especialidade quando há indicação médica para a realização do tratamento. Sendo assim, familiares de pessoas com TEA que requerem os seus direitos frente às operadoras de planos de saúde têm conseguido resultados favoráveis.
O caso é tão recorrente que a Justiça Federal, deferindo ação do Ministério Público Federal de São Paulo, em maio deste ano, decidiu que todos os planos de saúde daquele estado deverão garantir um número ilimitado de consultas e sessões para o tratamento de pessoas com TEA. No Acre e em Goiás a justiça também derrubou os “limites” da ANS.
Sobre o tema, corre na Câmara Federal o Projeto de Lei 3768/2020 que estabelece que os planos de saúde prestem cobertura integral de todas as especialidades terapêuticas prescritas pelos médicos às pessoas com TEA. A proposição determina, ainda, o fim da limitação do número de sessões anuais aos tratamentos terapêuticos multidisciplinares.
